만성 신우신염(慢性腎盂腎炎, chronic pyelonephritis)
1. 정의와 병인
만성 신우신염은 임상적으로는 세균감염 및 방과 요관역류가 반복되면서 신반흔과 신배의 파괴를 가져오는 경우를 말하나 실제 신에 지속적 세균 감염이 있는것을 증명하기는 쉽지 않아 정의에는 많은 혼란이 있다.
만성 신우신염은 급성 신우신염에 대한 치료가 부적절하여 발생하나, 단순 급성 신우신염은 특히 성인의 경우 요로 폐색이나 요석, 당뇨병과 같은 합병질환이 없는 한 쉽게 치유되며, 신손상을 남기는 일은 거의 없다.
실제 대부분의 만성 신손상은 유아나 소아기에 시작하여 성인이 된 후까지 서서히 대부분은 주로 신양극부위에 발생하며 4세 이전에 이미 발생한 것으로 생각되고 있다. 이와 같은 연령별차이는 유아와 4세 이전 소아의 경우 나타나는 증세가 흔히 비특이적이어서 진단과 치료가 지연되며, 신발달의 미성숙으로 인해 신손상을 쉽게 받고,요관방광이 행부의 미성숙으로 방광요관역류의 빈도가 더 높기 때문으로 생각된다.
대부분 신손상의 빈도와 정도는 요로감염과 방광요관역류의 정도와 깊은 연관이 있다. 여컨대 신내 역류를 보이는 고도의 방광요관 역류가 있을 때에 신반흔의 정도가 가장 심하다. 이와 같이 방광요관역류와의 깊은 연관 때문에 소아의 만성 신우신염과 이에 병발한 합병증을 흔히 역류성 신병변이라고 한다. 그러나 실제 방과요관역류의 소아에서 예방항균제를 지속해서 투여하여 세균감염을 방지하면서 장기 추적을 해보면, 새로운 신반흔이 발생하는 경우는 극히 드문 것을 보면 역류만으로 신 손상이 오는 것은 아니다. 소아 만성 신우신염은 역류가 세균 감염의 지속여부에 관계없이 진행하여 청장년기에 신부전과 고혈압, 단백뇨의 중요한 원인이 된다. 이러한 진행과 신부전 등의 발생기전은 명확히 밝혀져 있지 않으나 최근에는 손상받지 않은 잔존 정상신원에 보상적 과여가 현상이 일어나고, 그 결과 국소사구체경화가 발생하여 일어난다고 추측되고 있다.
2. 병리
1) 육안적 소견
신은 일신극에서 전체신에 이르기까지 다양한 정도의 반흔과 위축을 보인다. 즉 섬유화로 인해 신실질조직이 줄어들어 신표면이 함몰되어 크기의 감소가 발생한다. 반흔부위 신배에는 변형과 확장이 온다. 그리고 신우점막은 창백하고 위축을 보인다. 병소와 정상 신실질은 명확히 구분되며, 흔히 병소인접부위 신실질이 비대되어 종양으로 오인될 수 있다.
2) 현미경적 소견
형질 세포와 림프구의 심한 침윤이 신실질 특히 간질부에 보인다. 신세뇨관은 위축되어 있고 때로 초자질 원주로 충만되어 갑상선 교질과 흡사한 형태를 보여 이들 신의 갑상선화라고 부른다. 사구체주위 섬유화가 흔히 관찰되며 동맥과 세동맥은 비후되고 사구체의 손상의 정도는 매우 다양하게 나타난다. 그러나 간질성 신염이나 허혈성 신위축, 역압성 신위축에서도 상술한 병리 조직 소견이 보이는 것으로 보아 만성 신우신염의 특이한 소견은 아니다.
3. 임상소견
1) 증상
대부분 증상이 없고, 신체검사도 정상이다. 급성악화되면 드물게 급성 신우신염의 증상을 나타낼 수 있고, 세균이 하부요로로 하행하여 반복되는 방광염의 병태를 보일 수도 있다. 질소혈증과 고혈압, 빈혈, 단백뇨에 연관된 증상이 진행된 만성 신우신염에서 나타날 수 있다.
2) 임상병리검사
혈액상은 급성 감염증이나 요독증과 합병되지 않는 경우에는 정상소견을 나타낸다. 요검사가 진단에 중요하며, 신손상의 정도와 활동성 세균감염의 유무에 따라 다양하게 나타난다. 활동성 감염이 있으면 뚜렷한 농뇨와 세균뇨가 나타나며, 때로 현미경적 혈뇨를 보일 수 있다.
만성 신우신염이 상당히 진행되어 사구체를 침범하면 심한 단백뇨를 보인다. 또한 양측성이면서 진행된 경우에는 혈청BuN과 creatinine이 상승한다.
3) 방사선 검사
단순요로촬영에서 환신의 표면형태가 불규칙하고 작아져 있으며 요석상이 나타날 수도 있다. 배설성 요로조영에서는 특징적으로 신배의 변형이나 확장과 함께 인접 신실질의 반흔과 위축을 보인다. 그 외에 조영제의 배설지연, 농도감소를 보이며 , 진행된 경우 대측신의 보상성 비대를 볼 수 있다. 환측 요관의 확장과 조영제 충만은 방광요관 역류를 시사한다. 방광요관역류의 유무를 알기 위해 배뇨중 방광요도조영술이 필요하며 특히 소아의 경우 필수적이다. 임상적으로는 배설성 요로조영에서 상기한 소견이 보이고, 현재 세균뇨의 소견이 있거나, 과거 특히 소아기에 발열성 요로 감염의 병력이 있으면, 통상 만성 신우신염이라고 진단한다.
4) 내시경 검사
감염이 있을 때는 방광경 검사는 방광염의 소견을 보인다. 방광경 검사는 요관방광이행부의 해부학적 구조를 관찰하므로서 방광요관역류의 정도와 자연 소실 가능성을 파악하고, 그 치료 방침을 결정하는데 큰 도움이 된다.